【单位医保缴费不再进入个人账户】于2020年09月02日，据达达搜了解到，8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，意见表示单位医保缴费不再进入个人账户，那单位医保缴费不再进入个人账户具体是怎么回事？为什么不纳入？

一、单位医保缴费不再进入个人账户具体是怎么回事？为什么不纳入？

1、单位医保缴费不再计入个人账户

意见指出，增强门诊共济保障功能。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

尤其值得关注的一点，是意见提出改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

这一规定对医保个人账户制度做出了巨大调整。按照1998年12月国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，这一政策自出台一直沿用至今。

也就是说，在本次调整前，医保个人账户里的钱，是个人医保缴费的全部和单位医保缴费的30%。而意见正式实施后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，而单位缴纳的基本医疗保险费则将全部计入统筹基金。

2、职工医保个人账户累计结存八千亿元

调整医保个人账户计入办法近年来呼声颇高。学术界普遍认为，个人账户分散了统筹基金总量，积累功能也有限，要增强医保基金的共济能力，就必须调整个人账户的结构。

事实上，个人账户是职工医保制度设计之初特定历史时期的产物。南开大学卫生经济与医疗保障中心主任朱铭来表示，个人账户设立的初衷，主要基于两方面考量：一方面是在当时参保率不高的情况下激励广大群众参保，同时体现个人对自身健康的责任和就医选择权；另一方面是建立个人医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放、抑制过度消费。

不过，随着社会发展和医保制度的完善，以及人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户已经不能完全适应当下的需求，其自身的缺陷也逐渐显现。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临认为，个人账户分散了统筹基金的总量，降低了医保基金互助共济功能的发挥。

随着我国基本医保基金规模的不断增长，个人账户累积结余也在随之增加，个人账户累积结余比例较高的问题逐渐显现。国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2019年，职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存2066亿元，累计结存（含生育保险）14128亿元，个人账户当期结存1116亿元，累计结存达到了8426亿元。

而账户资金沉淀过多，但资金使用效率低下，是医保个人账户遭受众多诟病的重要原因。专家认为，在纵向个人保障方面，虽然个人账户的资金一直有计入，但积累作用并不明显，老年参保者累计结余较少，在门诊费用保障作用有限。而在横向风险分散方面，个人账户基金虽然总体存在大量沉淀，但主要是年轻的、健康的人积累，这部分人群由于看病需求较少，只能让这笔资金在账户中不断累积。因此，建议未来可以进一步削减医保个人账户基金划转比例，控制和缩小医保个人账户规模。

二、单位医保缴费不再进入个人账户会带来哪些影响？

对于职工个人而言，在本次意见实施后，建立健全门诊共济保障机制，门诊费用由统筹基金支付，支付比例从50%起步，同时扩大了个人账户的使用范围，因此“弱化”后个人账户不会对职工的保障水平造成负面影响，而实际上提高了保障水平。

专家认为，建立健全门诊共济保障机制是一个酝酿很久的改革方向。在不增加企业和职工负担前提下，通过调整基金结构，完善支付方式，健全门诊共济制度，进一步发挥医保价值导向的战略性购买功能，引导医疗资源配置和医患双方行为，可以推进医疗服务结构调整、提高基金使用效率、降低患者医疗负担。

以2019年职工医保基金收入（统筹基金10005亿元，个人账户5840亿元）为基数粗略估算，改革后统筹基金将会增加2000亿元左右，这也就为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了可能。

“之所以产生建立门诊统筹会‘损害’参保人权益的说法，实际是对个人账户资金属性的误读。”中国社会科学院经济研究所研究员王震说，根据现行法律，个人账户资金归个人使用，但性质仍是医保基金、专款专用，而这次意见扩大了个人账户的使用范围。

意见明确提出，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时值得一提的是，意见提出，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制，提出如下意见。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快基本医保重点领域和关键环节改革，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

（二）基本原则。坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施和内容

（一）增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

（二）改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

（四）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

（五）完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织领导

（一）认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益，各地医疗保障、财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化完善政策，规范制度标准。尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥研究方案，抓紧启动实施。

（二）加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂，牵涉面广，政策性和技术性强，各级医疗保障、财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接，确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生健康、工会等部门联系，建立协调机制，协同推进工作。要稳妥做好政策宣传解释，做好预案，化解矛盾。

（三）积极稳妥推进。本意见从年月起实施。各地要在年月底前出台省级文件，指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神，结合地方实际，进一步明确政策调整区间，作出统一细化规定，清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中，遇有新情况、新问题，及时向国家医疗保障局报告。

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